某鋼廠斗輪機(jī)檢修試運和重新處理缺陷，未按規(guī)定履行工作票手續(xù)，導(dǎo)致一人死亡。
某鋼廠輸煤運行和維護(hù)工作分別由兩個項目部承擔(dān)，事故前，斗輪機(jī)發(fā)生故障，維護(hù)項目部辦理工作票進(jìn)行檢修。檢修中擅自增加一名工作班成員（死者），未履行手續(xù)。
3月9日上午，斗輪機(jī)檢修完畢，檢修人員未按規(guī)定押回工作票，只是和運行人員口頭聯(lián)系，試運斗輪機(jī)。試運中，檢修人員發(fā)現(xiàn)斗輪機(jī)仍有缺陷，未按規(guī)定重新履行工作票手續(xù)，只是給司機(jī)打手勢要求停止斗輪機(jī)運行。斗輪機(jī)停運后，二名檢修人員進(jìn)入斗輪機(jī)的輪斗內(nèi)處理缺陷。
司機(jī)突然想起斗輪機(jī)需連續(xù)試運，沒有到就地檢查斗輪機(jī)是否具備啟動條件，只是在司機(jī)室瞭望，便啟動斗輪機(jī)。導(dǎo)致一名人員被旋轉(zhuǎn)的斗輪帶起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人員從斗輪上跳下來，撿了一條命。1.檢修人員嚴(yán)重違章，試運設(shè)備不押票，只是和運行人員口頭聯(lián)系；
2.運行人員嚴(yán)重違章，同意檢修人員不押票試運，啟動設(shè)備前不認(rèn)真檢查；
3.檢修人員嚴(yán)重違章，已經(jīng)傳動的設(shè)備再次檢修，仍然不辦理任何手續(xù)；
4.檢修人員嚴(yán)重違章，工作班成員變更隨意，不履行手續(xù)；
5.沒有對項目部履行管理責(zé)任，運行和維護(hù)項目部管理混亂。
